Le guide pratique de la mutuelle senior

Lorsque l’on prend sa retraite, après une quarantaine d’années de dur labeur, on désire avant tout, profiter pleinement de la vie. Cependant, il faut savoir que l’on entre dans la tranche d’âge où les ennuis de santé sont les plus fréquents. Or, force est de constater que le régime obligatoire de Sécurité Sociale rembourse mal certains soins qui ont pourtant une utilité réelle pour votre bien-être quotidien ou qui peuvent être nécessaires dans certains cas. Compte tenu de la conjoncture et des perspectives économiques, cette situation n’est pas prête de s’améliorer. Par conséquent, il faut absolument choisir une mutuelle dédiée aux seniors dès que l’on a atteint sa soixante cinquième année et même avant, si possible. En effet, si une personne retraitée tarde trop à souscrire une mutuelle, celle-ci risque d’être coûteuse ou de n’offrir que de faibles garanties. Plus le souscripteur est âgé, plus les cotisations sont élevées.

COMMENT FONCTIONNENT LES REMBOURSEMENTS

Remboursement Sécurité Sociale

Pour chaque acte, la Sécurité Sociale se réfère au tarif de convention ( TC ) également appelé base de remboursement ( BR ) et ne rembourse qu’un pourcentage de celle-ci.

Prenons l’exemple du médecin généraliste, la Sécurité Sociale vous rembourse 70 % de la base de remboursement fixée pour cet acte à 25 €, soit 17,50 €. Moins un euro de participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 €. Sans mutuelle, il vous reste à payer 8,50 €.

Remboursement mutuelle

Une mutuelle santé permet de couvrir la part des frais de santé non remboursée par le Sécurité Sociale. En reprenant l’exemple précédent, on constate que pour le médecin généraliste, la mutuelle va compléter le remboursement de la Sécurité Sociale pour arriver à une prise en charges de 100 % du TC.

On distingue différentes formes de remboursement de la part d’une mutuelle :

-Le remboursement sous la forme de pourcentage

La plupart des mutuelles expriment leur remboursement sous forme de pourcentage qui se rapporte toujours au tarif de convention et non au montant des dépenses.

-Le remboursement forfaitaire :

À l’inverse, le remboursement forfaitaire, utilisé par certains assureurs et mutuelles, est exprimé en euros et non en pourcentage du tarif de convention. Cette forme de remboursement est principalement utilisée pour des actes que ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.

-Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale :

Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale ( PMSS ) est actuellement fixé à 3311 €. Ce dernier augmente chaque année civile, en fin de l’année précédente. Généralement, il est utilisé pour les contrats collectifs (mutuelles d’entreprise ) et non individuels. Pour aller plus loin –> https://ma-sante-senior.fr

LES POSTES DE REMBOURSEMENT À PRIVILÉGIER

L’hospitalisation

On pense souvent que l’ hospitalisation est très bien prise en charge par la Sécurité Sociale. Cependant, certains actes avec dépassements d’honoraires ainsi que les frais de confort peuvent rester à votre charge. Il est donc très important de bien choisir sa mutuelle en fonction de ses propres besoins. En effet, la Sécurité Sociale rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 % du tarif de convention. Cependant, certains suppléments assez couteux comme la chambre individuelle, le téléphone et la télévision ne peuvent être pris en charge que par une complémentaire santé

Le dentaire

Les soins dentaires courants sont remboursés par la Sécurité Sociale à hauteur de 70 % du tarif de convention. Ils comprennent les soins dits « conservateurs » tels que le détartrage, le traitement des caries, la dévitalisation et les soins chirurgicaux. Une prise en charge par la mutuelle à 100 % du taux de convention suffit généralement car les soins courants sont rarement accompagnés de dépassements d’honoraires.

Les prothèses dentaires elles, sont prises en charge par la Sécurité Sociale uniquement si elles figurent sur la liste des actes remboursables. Si c’est le cas, elles sont remboursées à 70 %, ce qui est très inférieur à leur coût réel.

Concernant les implants dentaires , il faut savoir qu’ils ne sont jamais remboursés par la Sécurité Sociale et coûtent souvent très cher ( plus de 1500 € ). Quelques mutuelles les prennent en charge mais, il faut prévoir une couverture haut-de-gamme.

Les médicaments

Les médicaments sont pris en charge par la Sécurité Sociale uniquement sur prescription délivrée par un professionnel de la santé. Si vous n’avez pas d’ordonnance, alors ils seront à votre charge.

L’optique

L’optique fait partie des actes très peu remboursés par la Sécurité Sociale. Il est donc indispensable, si vous avez des problèmes liés à la vue, de choisir une bonne mutuelle. Une monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 2,84 €. Les verres eux, sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon la correction ( verre simple, multifocal ou progressif ) .

Les prothèses auditives

Plus de 30 % des seniors sont concernés par des troubles auditifs pouvant nécessiter un appareillage. Les prothèses auditives sont remboursées à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 199,71 €. Faisant partie des postes de santé générant le plus de dépenses non remboursées par la Sécurité Sociale, pensez à bien choisir votre mutuelle.

Les médecines douces

Les médecines douces comme l’acupuncture, la luminothérapie, l’ostéopathie et la sophrologie ne sont pas prises en charges par la Sécurité Sociale sauf si le praticien qui les exerce est un médecin conventionné.

En revanche, si ce n’est pas le cas, il existe certaines formules de complémentaire santé prenant en charge ces consultations.

Les cures thermales

La Sécurité Sociale peut prendre en charge une partie des frais lié à une cure thermale . Pour compléter ce remboursement, vous pouvez également faire appel à une complémentaire santé.

Les consultations à domicile

Les consultations à domicile sont plus onéreuses que les consultations en cabinet car elles dépendent de l’horaire du rendez-vous.

  • Entre 8 h 00 et 20 h 00 : 10 € 25 € = 35 €
  • Entre 20 h 00 et 00 h 00 : 38,50 € 25 € = 63,50 €
  • Entre 6 h 00 et 8 h 00 : 38,50 € 25 € = 63,50 €
  • Entre 00 h 00 et 6 h 00 : 43,50 € 25 € = 68,50 €
  • Les dimanches et jours fériés : 22,60 € 25 € = 47,60 €

Là encore, et de la même manière que pour les consultations classiques avec un médecin généraliste, une mutuelle peut compléter le remboursement de la Sécurité Sociale.

 

Le psychologue ou les thérapies

Devenir senior peut-être un cap pour certains et il ne faut pas hésiter à en discuter avec un professionnel. Attention, si votre psychologue exerce en indépendant, la Sécurité sociale ne vous rembourse rien. Si vous souhaitez avoir recours à ce type de services, il vous faudra étudier les offres des mutuelles et leurs contrats spécifiques liés aux remboursements d’actes de psychologie. Si votre psychologue exerce en CMP, votre mutuelle vous remboursera à hauteur du tarif conventionné mais si votre contrat prend en charge les dépassements d’honoraires, alors vous serez totalement remboursé.